PRP与HA联合干细胞治疗膝骨关节炎（KOA）的可行性研究
参照《骨关节炎治疗指南》版
膝骨关节炎（KOA）是一种可以致残的关节退行性疾病，在临床最常见，也是最难治愈的疾病，主要表现为膝关节疼痛和活动受限。
目前，可将KOA的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4个层次，指导医生根据患者关节炎的不同程度进行相应治疗。
KOA的临床症状：
（一）膝关节疼痛
疼痛是绝大多数KOA患者就诊的第一主诉，初期为轻中度疼痛，非持续性，受凉时可诱发或加重疼痛，随着疾病的进展，疼痛可能首先影响上下楼梯或蹲下，起立动作，且与活动呈明显相关性。疾病进展到中期时疼痛症状会进一步影响到平地行走。晚期可以出现持续性疼痛、明显影响活动甚至影响睡眠及非负重活动。
（二）膝关节活动受限
KOA早期不明显影响膝关节活动，多表现为膝关节长时间固定姿势后改变体位时短时间不灵活感。晚期关节活动可能明显受限，甚至导致残疾。
（三）膝关节畸形
早期畸形不明显，随着疾病进展、软骨层变薄、半月板损伤脱落或骨赘增生等变化都可导致膝关节出现明显内翻、外翻或/和旋转畸形
辅助检查：
（一）膝关节X线检查
膝关节X线片为KOA明确临床诊断的影像学“基本标准”，是首选的最简单、最有价值的影像学检查。在X线片上KOA的3大典型表现为：
（1）受累关节非对称性关节腔隙变窄
（2）软骨下骨硬化和（或）囊性变
（3）关节缘骨赘形成
（二）膝关节磁共振检查
膝关节MRI检查是对明确早期诊断、鉴别诊断、分期及确定治疗方法，很有价值的影像学“补充标准”，表现为膝关节的关节软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、囊性变、关节积液及腘窝囊肿。有些病例还伴有半月板损伤及变性。
（三）实验室检查
实验室检查是鉴别和排除与KOA变现相似的其它膝关节炎症等疾病的“鉴别标准”。KOA患者的血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若KOA患者处于急性发作期，可出现C反应蛋白和红细胞沉降率轻度增高。
KOA诊断和分期
（一）诊断标准
KOA是发生于膝关节的OA，它符合OA的共同特点，同时具有膝关节这特殊部位的特点。膝关节为下肢负重关节，重力在KOA的致病机制和临床表现及诊疗方面具有重要意义，与负重活动相关的膝关节疼痛、肿胀以及畸形、活动障碍是KOA主要诊断标准。
（二）分期标准
KOA分为以下4期
1、初期】
疼痛：偶发膝关节疼痛
活动：可正常进行日常活动
肿胀：无膝关节肿胀
畸形：无明显畸形（或原有畸形）
X线：关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘K-L分级Ⅰ级
2、早期】
疼痛：经常出现膝关节疼痛
活动：日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限
肿胀：偶发肿胀
畸形：无明显畸形（或原有畸形）
X线片显示，关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘
K-L分级Ⅱ级
3、中期】
疼痛：经常出现膝关节严重疼痛
活动：日常活动因为疼痛而受限
肿胀：复发性膝关节肿胀
畸形：可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）
K-L分级Ⅲ级
4、晚期】
疼痛：膝关节疼痛非常严重；活动，日常活动严重受限；
肿胀：可能经常出现膝关节肿胀，畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形
X线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。
K-L分级Ⅳ级
目前国内常规4级阶梯治疗KOA
基础治疗、药物治疗、修复治疗、重建治疗
（一）KOA的基础治疗：
1、对患者进行科普教育
2、运动和生活指导
a建立合理的日常运动方式，保护受累的膝关节，避免长途奔走，上下高层楼梯，爬山、以及各种不良体位姿势
b肥胖者应该减轻体重
c保护关节，可戴保护关节的弹力套，如护膝等，选择合适的鞋子。
d发作期可用辅助器具协助活动
3、科学合理的关节肌肉锻炼
a有氧运动，步行、游泳、自行车等有助于保护膝关节。
b膝关节在负重状态下进行屈伸运动，以保持关节活动度。
C进行肌肉锻炼，增加关节稳定性。
4、中医和物理治疗
（二）KOA的药物治疗：
根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。按照药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。药物作用范围分为局部用药和全身用药。根据药理作用可分为糖皮质激素、非甾体类抗炎药、慢作用抗炎药、镇痛药、抗焦虑药、中成药、以及透明质酸钠、几丁糖、富血小板血浆等关节内注射药物。虽然口服非甾体类抗炎药很常用，但其具有天花板效应，过量使用不能增强疗效，反而增加*副反应。
（1）、局部外用药物治疗，由于外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身、*副作用相对较轻。建议早期膝骨关节炎患者，尤其是高龄患者或者基础病较多的患者，优先选择局部外用药物治疗。
（2）、口服药物：局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物，同时*副作用也相对较大。①非甾体类抗炎药是治疗KOA最常用的1类药物，建议首先选择性COX-2抑制剂，相对而言其胃肠道的副作用小，如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。②缓解关节疼痛，炎症性肿胀的慢作用药物，如地奥司明等。③阿片类镇痛药，包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药，对非甾体类抗炎药治疗无效或存在禁忌症的患者，单独使用或联合使用阿片类镇痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。④抗焦虑药，可改善患者的抑郁症和焦虑等精神改变，不仅可缓解因慢性疼痛导致的忧郁状态，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能，尤其对于关节置换术后慢性疼痛可考虑使用抗焦虑药物，如合用多塞平与阿米替林，或者单独使用乐瑞卡等，但要注意不良反应。⑤中成药，部分中药可通过各种途径改善关节功能、减轻疼痛，具体机制待查。
（3）肛门栓剂：具有吸收快、起效快的特点，常用的是非甾体类抗炎药，用于不便口服药物的患者。
（4）静脉输入：具有起效快、调整剂量方便，用于不便口服药物的患者，多用于围手术期、常用的有非甾体类抗炎药、阿片类药物。
（5）关节腔内注射药物：常用的注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能，严格防止感染，其中富血小板血浆（PRP）最受